Health Questionnaire

To be completed after an employment offer is made and before the employee begins work (Para completar después de que se haya hecho una oferta de empleo y antes de que el empleado comience a trabajar)

This medical information is being gathered in compliance with the Americans with Disabilities Act (ADA) and will be maintained in a separate medical fi le as a confi dential medical record, except that supervisors/managers may be informed about necessary work restrictions and accommodations; fi rst-aid/safety personnel may be informed of any necessary information for emergency medical treatment; and the government may be provided with this information when enforcing the ADA (Esta información médica se recopila en cumplimiento con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA) y se mantendrá en un expediente médico separado como un registro médico confidencial, excepto que los supervisores/gerentes podrán ser informados sobre las restricciones laborales y adaptaciones necesarias; el personal de primeros auxilios/seguridad podrá recibir la información necesaria para brindar tratamiento médico de emergencia; y el gobierno podrá acceder a esta información cuando haga cumplir la ADA.). 42 USCA § 12112(d)(3) (West 2008)

In addition, the employer reserves the right to use this information to assist in presenting a workers’ compensation claim for reimbursement under any Subsequent/Second Injury Trust Fund (Además, el empleador se reserva el derecho de usar esta información para ayudar a presentar un reclamo de compensación laboral para reembolso bajo cualquier Fondo Fiduciario de Lesión Subsiguiente/Segunda Lesión). 29 C.F.R. § 1630.14(b) (West 2008)

This form includes auto-fill fields that pull information directly from your user profile. Before completing it, please make sure you have updated all the information in your profile; otherwise, you will not be able to submit the form (Este formulario incluye campos de autocompletado que extraen información directamente de su perfil de usuario. Antes de completarlo, asegúrese de haber actualizado toda la información de su perfil; de lo contrario, no podrá enviar el formulario.).

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Date of Hire (Fecha de contratación)

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Date of birth (Fecha de nacimiento)

I. Have you ever experienced any of the following conditions? (Check Yes or No) / ¿Alguna vez ha experimentado alguna de las siguientes condiciones? (Marque Sí o No)

II. If you have checked yes to any of the foregoing conditions, please describe the nature of the conditions (Si usted marcó Sí en alguna de las condiciones arriba mencionadas, por favor describa la naturaleza de las condiciones):

Please explain (Por favor explique):

Please list the condition(s) and describe the care you are receiving (Por favor, indique la(s) afección(es) y describa la atención que está recibiendo):

Please explain (Por favor explique):

VIII. Please list all prescribed medications you are currently taking (Por favor liste todos los medicamentos que está tomando actualmente).(Required)

IX. Do you have any physical condition which we should be aware of in the event of a medical emergency? If so, please identify the condition, and, if applicable, your treating physician (¿Tiene usted alguna condición física de la cual debemos saber en el caso de una emergencia médica? Si es así, por favor identifique las condiciones y, si es necesario, el doctor que lo trata):(Required)

(Cuestionario de Salud)