To be completed after an employment offer is made and before the employee begins work (Para completar después de que se haya hecho una oferta de empleo y antes de que el empleado comience a trabajar)

This medical information is being gathered in compliance with the Americans with Disabilities Act (ADA) and will be maintained in a separate medical fi le as a confi dential medical record, except that supervisors/managers may be informed about necessary work restrictions and accommodations; fi rst-aid/safety personnel may be informed of any necessary information for emergency medical treatment; and the government may be provided with this information when enforcing the ADA (Esta información médica se recopila en cumplimiento con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA) y se mantendrá en un expediente médico separado como un registro médico confidencial, excepto que los supervisores/gerentes podrán ser informados sobre las restricciones laborales y adaptaciones necesarias; el personal de primeros auxilios/seguridad podrá recibir la información necesaria para brindar tratamiento médico de emergencia; y el gobierno podrá acceder a esta información cuando haga cumplir la ADA.). 42 USCA § 12112(d)(3) (West 2008)

In addition, the employer reserves the right to use this information to assist in presenting a workers’ compensation claim for reimbursement under any Subsequent/Second Injury Trust Fund (Además, el empleador se reserva el derecho de usar esta información para ayudar a presentar un reclamo de compensación laboral para reembolso bajo cualquier Fondo Fiduciario de Lesión Subsiguiente/Segunda Lesión). 29 C.F.R. § 1630.14(b) (West 2008)

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